Modulo Medici

DATI ANAGRAFICI E FISCALI

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Codice Fiscale

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RECAPITI TELEFONICI

Telefono diurno
Telefono notturno
Altri telefoni
Fax
E-mail

TITOLI PROFESSIONALI

Laurea in
Specializzazione
Anno

LINGUE PARLATE

Altre

COLLABORAZIONI

Altre società di assistenza:
Lavora presso strutture ospedaliere:
Lavora presso strutture private:
Trasporti sanitari:

DISPONIBILITA' OPERATIVA

Solo diurno
Solo notturno
24 ore su 24
Festivi
Altre

ONORARI PRESTAZIONI MEDICHE

Medico Generico
Visita domiciliare diurna (8.00/20.00):
Visita domiciliare fest/nott.(20.00/8.00):
Visita ambulatoriale:
Rimborso chilometrico
Medico Specialista
Visita domiciliare diurna (8.00/20.00):
Visita domiciliare fest/nott.(20.00/8.00):
Visita ambulatoriale:
Rimborso chilometrico
Trasporti sanitari da concordare al momento della richiesta del servizio

COPERTURE RISCHI PROFESSIONALI

Compagnia:  
Massimali:

NOTE


Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e consenso al trattamento dei dati personali
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